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Um cartão de informações de tratamento hospitalar, coloquialmente conhecido como cartão de alta ou alta, é um documento importante que descreve o método e o curso de tratamento de um paciente que estava no hospital. As regras para a emissão de um cartão de tratamento hospitalar são regidas pelas disposições sobre a manutenção de registros médicos contidas na Lei de 6 de novembro de 2008 sobre os direitos dos pacientes e do Provedor de Justiça do Paciente. Que informações contém a alta hospitalar?
De acordo com o regulamento sobre os tipos, escopo e modelos de documentação médica e o método de seu processamento, o cartão de informações de tratamento hospitalar (extrato) deve conter:
- Dados pessoais do paciente (incluindo número PESEL), endereço residencial e data de admissão e alta hospitalar.
- Diagnóstico da doença em polonês com um número estatístico (denominado CID-10).
- Epicrase, ou seja, último registro da história hospitalar da doença, em que é feito o diagnóstico final, registro abreviado da evolução da doença, do tratamento aplicado e do estado do paciente no momento da alta.
- Resultados dos testes diagnósticos com descrição e resultados das consultas.
- Descrição do tratamento utilizado e se foi realizado um procedimento ou cirurgia - a data da sua realização.
- Indicações para tratamento posterior, nutrição, enfermagem ou estilo de vida.
- No momento da alta, o período de incapacidade temporária para o trabalho e, se necessário, avaliação da capacidade para o desempenho do emprego atual.
- Anotações sobre medicamentos, dosagens e dispositivos médicos em valores correspondentes aos valores das receitas prescritas ao paciente.
- Datas das consultas planejadas para as quais foram emitidos encaminhamentos.
O que mais vale a pena saber sobre a folha de informações de tratamento hospitalar?
- O cartão também deve especificar quem o emitiu. É importante marcar com o código departamental correto ou designar a unidade organizacional - a enfermaria do hospital onde o paciente estava hospedado. A ficha de informação do tratamento hospitalar é assinada pelo médico de alta e pelo médico responsável pela enfermaria (chefe do serviço) ou por médico por ele autorizado.
- O paciente deve ir ao médico de atenção primária com o cartão de informações do tratamento hospitalar.
- O cartão NÃO é um atestado médico.
- O cartão é entregue ao paciente gratuitamente e é propriedade dele. Os restantes documentos relativos ao tratamento do paciente (história clínica) são emitidos a pedido do interessado. Se o paciente deseja uma cópia do cartão de informações de tratamento hospitalar, o hospital tem o direito de cobrar por esse serviço.
- No caso de emissão de cartão informativo sobre atendimento hospitalar em meio eletrônico, ele pode ser aceito pelos participantes do processo de emissão e, na última etapa, assinado pela pessoa que dá alta ao paciente.
- As informações contidas no boletim informativo também podem ser aceitas pelo médico responsável pela enfermaria no histórico da doença, visto que existem informações de origem para a alta hospitalar.
- Caso a documentação mantida em suporte eletrónico seja disponibilizada em suporte de papel, a pessoa autorizada pela entidade confirma a sua conformidade com a documentação em suporte eletrónico e marca-a com o nome, apelido, cargo e assinatura.
- Não é necessário que a impressão do documento original em meio eletrônico seja assinada pelo médico emissor da carteira de tratamento hospitalar.
- Se houver erros (equívocos) na ficha de informações do tratamento hospitalar, por exemplo, o médico informará que a mão direita foi operada, e não a mão esquerda, como foi, o paciente tem o direito de solicitar a alteração do prontuário. É possível com base no § 4 do Regulamento que regulamenta os princípios de manutenção de registros médicos, onde foi indicado que "Uma anotação feita na documentação não pode ser removida dela, e se foi feita incorretamente, é excluída e uma anotação sobre a causa do erro, bem como a data e designação da pessoa são incluídas. fazendo a anotação. "
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