Registros médicos. Direito do paciente aos registros médicos

O paciente tem direito de acesso ao prontuário médico referente ao seu estado de saúde e aos serviços de saúde que lhe são prestados. Os dados contidos em prontuários médicos são legalmente protegidos e se enquadram na categoria dos chamados dados sensíveis.

É importante saber que médicos, enfermeiras e parteiras têm o direito de obter e processar os dados decorrentes do processo de tratamento do paciente, conhecidos como prontuários. As inscrições na documentação são feitas imediatamente após a prestação do serviço de saúde, de forma legível, em ordem cronológica e marcadas com os dados de identificação do autor da inscrição. Um lançamento feito na documentação não pode ser retirado da mesma e, caso tenha sido feito de forma incorreta, deve ser excluído, apresentando a data da exclusão, uma breve descrição dos motivos da exclusão e marcados com os dados que identificam quem fez a exclusão.

Os registros médicos devem incluir:

1.Indicação do paciente, permitindo estabelecer sua identidade:

• sobrenome e nome (s),
• data de nascimento,
• sexo,
• endereço,
• Número PESEL, se atribuído, no caso de recém-nascido - número PESEL da mãe, e no caso de pessoas que não possuem número PESEL - tipo e número do documento de confirmação de identidade,

2. se o doente for menor de idade, completamente incapaz ou incapaz de expressar o consentimento - apelido e nome (s) do representante legal e endereço do seu lugar de residência; designação da entidade prestadora de serviços de saúde com indicação da unidade organizacional em que os serviços de saúde foram prestados;

3. descrição da saúde do paciente ou dos serviços de saúde prestados;

4. data de preparação.

A entidade que presta serviços de saúde é, portanto, obrigada a fornecer ao paciente acesso aos registros médicos ou ao seu representante legal nomeado para este fim (se a informação sobre a condição de saúde incidir sobre, por exemplo, filhos menores), ou uma pessoa autorizada pelo paciente (por exemplo, um cônjuge, filho). Após a morte do paciente, a pessoa autorizada a fazê-lo durante a vida do paciente tem o direito de acessar a documentação médica. Na falta dessa autorização, as informações sobre o estado de saúde do paciente e as causas da morte são disponibilizadas à pessoa mais próxima do falecido.

A documentação médica é disponibilizada:

1) para inspeção, incluindo bases de dados no domínio da proteção da saúde, nas instalações da entidade prestadora de serviços de saúde;

2) redigindo seus extratos, excertos ou cópias;

3) emitindo o original contra aviso de recebimento e sujeito a devolução após o uso, se o órgão ou entidade autorizada solicitar os originais desta documentação.

Taxas para fornecer documentação médica

É importante saber que o fornecimento de documentação médica pela entidade prestadora de serviços de saúde pode estar sujeito ao pagamento de taxa. As taxas não são cobradas no caso de disponibilização de documentação médica em relação a procedimentos perante a comissão de voivodia para julgamento de eventos médicos. A taxa de fornecimento de documentação médica é sempre determinada pela entidade prestadora de serviços de saúde.

O valor máximo da taxa para fornecer a documentação

1) uma página de trecho ou trecho de documentação médica - não pode ultrapassar 0,002 da média salarial do trimestre anterior, apurada nos termos do art. 20 ponto 2 da Lei de 17 de Dezembro de 1998 relativa às pensões e pensões de invalidez do Fundo de Segurança Social;

2) uma página de cópia do prontuário - não pode ultrapassar 0,0002 do salário médio;

3) preparação de excerto, excerto ou cópia da documentação médica em suporte eletrônico de dados, desde que a entidade que exerce a atividade médica mantenha a documentação médica eletrônica - não pode ultrapassar 0,002 do salário médio.

Base jurídica:

Lei de 6 de novembro de 2008 sobre os direitos do paciente e o Provedor de Justiça dos Direitos do Paciente (Diário de Leis de 2012, item 159, conforme alterado)

Lei sobre a proteção de dados pessoais (Diário Oficial de 2002 nº 101, item 926, conforme alterado)