Diálise: hemodiálise e diálise peritoneal

A diálise é uma terapia de substituição renal que limpa o corpo de produtos residuais e remove o excesso de água quando os rins são incapazes de realizar suas funções. Os métodos de diálise atualmente utilizados são a hemodiálise e a diálise peritoneal. Como eles são diferentes uns dos outros? Como é feita a diálise? Quais são as complicações?

Diálise (gr. diálise isto é, dissolver, separar) é uma terapia de substituição renal que, no caso de pacientes que sofrem de insuficiência renal em estágio terminal, permite a purificação do sangue de metabólitos e excesso de água. A diálise também pode ser usada em pacientes que foram envenenados, por exemplo, com etil glicol. Quais métodos de diálise estão em uso atualmente? Quais são as indicações para seu uso? E quais são os perigos da diálise?

Hemodiálise

A hemodiálise é o tratamento dominante para a insuficiência renal aguda e crônica, e seu objetivo é remover as toxinas do sangue do paciente. É realizado por meio de uma máquina de hemodiálise chamada rim artificial. Graças a ela, as substâncias presentes no sangue passam por difusão através da membrana semipermeável para o fluido de diálise, e o excesso de água contido no plasma é removido por oxidação.

O tempo de início do tratamento dialítico depende dos resultados dos exames bioquímicos de sangue do paciente e da presença de sintomas clínicos. Normalmente, a hemodiálise é iniciada quando o clearance de creatinina é inferior a 10 ml / min, o que corresponde a uma concentração de creatinina sérica de 8-10 mg / dl, e nas nefropatias diabéticas - 6-7 mg / dl.

Hemodiálise: acesso vascular

Para a hemodiálise, é necessário o acesso à circulação do paciente, garantindo um fluxo sanguíneo na faixa de 200-450 ml / min. Idealmente, o acesso deve ser criado antes que a diálise crônica seja necessária. Se for necessária diálise urgente, é aconselhável obter um acesso vascular temporário inserindo um cateter na veia jugular interna ou femoral.

O acesso preferencial na diálise crônica é uma fístula arteriovenosa que pode ser mantida por anos. É criado pela conexão cirúrgica de uma artéria e uma veia - mais frequentemente uma artéria radial com uma veia cefálica. É uma conexão da extremidade da veia a uma artéria, a extremidade da veia ao lado da artéria ou o lado da veia ao lado da artéria.

É extremamente importante não usar a fístula recém-criada por cerca de 2-4 meses - durante esse tempo, ela se torna mais larga - "arterializada". Curiosamente, a palpação de uma fístula arteriovenosa ativa pode revelar pulsação, e a ausculta mostra um sopro vascular característico.

Vale lembrar sobre as complicações do acesso vascular crônico. Estes incluem estreitamento levando a fluxo sanguíneo prejudicado, trombose, infecções e / ou erosões da pele, fluxo venoso insuficiente, isquemia de membros devido a roubo de sangue, hipertensão venosa, pseudoaneurismas e insuficiência cardíaca.

Hemodiálise: indicações

As indicações para hemodiálise podem ser divididas em absolutas e relativas.

As indicações absolutas incluem:

• pericardite urêmica
• hipercalemia grave (> 6,5 mmol / l)
• concentração de ureia sérica> 250 mg / dl
• sobrecarga de fluido que não responde a diuréticos (edema pulmonar)
• acidose refratária (bicarbonato <13 mmol / L)

Os relativos, entretanto, incluem:

• azotemia sintomática (incluindo encefalopatia)
• presença de toxinas dialisáveis ​​(por exemplo, em caso de envenenamento por drogas)

Os medicamentos e toxinas que são removidos por hemodiálise são:

• paracetamol
• álcoois (etanol, metanol, isopropanol, etilenoglicol)
• anfetamina
• arsênico
• barbitúricos
• inibidores da monoamina oxidase
• carbamazepina
• ácido acetilsalicílico
• ácido valpróico
• aceso
• drogas antiarrítmicas (procainamida, sotalol)
• drogas antibacterianas
• medicamentos anti-hipertensivos (inibidores da ECA, beta-bloqueadores)
• drogas anticâncer (busulfan, ciclofosfamida, 5-fluorouracil)
• manitol
• teofilina

Hemodiálise: contra-indicações

As contra-indicações incluem:

• condições infecciosas graves, resistentes ao tratamento (por exemplo, tuberculose pulmonar em decomposição)
• dano irreversível a outros órgãos
• hipotensão que não responde a drogas pressoras
• doença neoplásica disseminada (presença de metástases), estágios finais da doença neoplásica
• síndrome psico-orgânica
• condição após um acidente vascular cerebral grave
• transtornos mentais (falta de cooperação do paciente)
• demência avançada
• sem consentimento do paciente

Hemodiálise: complicações

As complicações da hemodiálise incluem:

• hipotensão de diálise
• cãibras musculares
• síndrome de descompensação de diálise
• hipoxemia
• Aritmia cardíaca
• sangrando
• hepatite B e hepatite C
• Infecção por HIV e citomegalovírus
• doença óssea metabólica
• doença renal cística adquirida
• pericardite
• anemia

Diálise peritoneal

Quando dizemos diálise peritoneal, queremos dizer diálise peritoneal ambulatorial contínua ou diálise peritoneal automatizada.

A diálise peritoneal ambulatorial contínua é baseada na reposição de 2-3 litros de fluido de diálise fresco, geralmente 4 vezes ao dia. A quantidade total de fluido trocado diariamente inclui cerca de 2 litros do ultrafiltrado obtido. Nesse método, o fluido de diálise pré-aquecido é introduzido por meio de um cateter especial na cavidade peritoneal, onde permanece por 4-5 horas.

A diálise peritoneal automática é realizada automaticamente usando um dispositivo especial - o chamado ciclador. Este aparelho, de acordo com uma programação pré-programada incluindo o número de trocas e o tempo de envelhecimento, realiza trocas múltiplas de fluido de diálise durante a noite. Em ambos os tipos de diálise peritoneal, o fluido de diálise contém uma solução hipertônica de glicose com íons sódio, cálcio, magnésio e cloro, além de lactato. Além disso, os pacientes, seguindo os princípios da assepsia, devem conectar de forma independente o cateter inserido na cavidade peritoneal com os drenos que conduzem às próximas bolsas com fluido de diálise fresco.

Como funciona a diálise peritoneal?

À medida que a insuficiência renal progride, é necessário aumentar a frequência de reposição e o volume total de fluido de diálise. O tempo da troca única é escolhido de forma que, ao final do envelhecimento do fluido na cavidade peritoneal, as concentrações de substâncias como a uréia no sangue e no fluido de diálise sejam quase idênticas. A adição de glicose no fluido de diálise garante que 300-1000ml de ultrafiltrado sejam removidos para cada troca de fluido de diálise. A concentração de glicose nas trocas de fluidos individuais é determinada com base na pressão sanguínea do paciente e no estado de hidratação.

Diálise peritoneal: indicações

As indicações para diálise peritoneal são baseadas nas preferências de estilo de vida do paciente e nas condições técnicas de utilização do método.
A diálise peritoneal é usada em pacientes:

• com um risco aumentado de complicações cardiovasculares
• com contra-indicações ao uso de anticoagulantes
• com difícil acesso vascular para hemodiálise
• morando longe de um centro de hemodiálise

Diálise peritoneal: contra-indicações

As contra-indicações absolutas incluem:

• fibrose da membrana peritoneal
• fluido na cavidade pleural com vazamento para a cavidade peritoneal
• a presença de uma colostomia ou nefrostomia
• cirurgias recentes no tórax ou abdômen
• adesões extensas na cavidade peritoneal

As contra-indicações relativas incluem:

• doença renal policística
• diverticulose do cólon
• obesidade
• doença vascular periférica

Diálise peritoneal: complicações

As complicações da diálise peritoneal podem ser divididas em complicações mecânicas, complicações cardiovasculares, complicações pulmonares, inflamatórias e metabólicas.

• As complicações mecânicas incluem dor durante a troca de fluidos, problemas com a drenagem do fluido, edema escrotal, dor nas costas e, raramente, perfuração intestinal.
• As complicações cardiovasculares incluem sobrecarga do paciente, bem como hipotensão e hipertensão arterial.
• No caso de complicações pulmonares, podem ocorrer hipóxia, atelectasia e líquido pleural.
• A complicação inflamatória mais importante é a peritonite, que pode ser bacteriana, fúngica ou esclerótica. Nesse caso, pode-se observar turbidez do fluido de diálise, e sua coloração de Gram mostra a presença de patógenos. O paciente também pode relatar queixas gastrointestinais, como dor abdominal, cólicas, constipação ou diarreia.
• Além disso, podem ocorrer infecção do túnel do cateter, da boca externa do cateter e pancreatite.
• As complicações metabólicas incluem hipertrigliceridemia e hiperglicemia.

Um método de diálise que funciona de forma semelhante ao rim humano já na Polônia

A hemodiálise estendida, HDx para breve, é um novo método de hemodiálise. Baseia-se na utilização do novo dialisador THERANOVA, que, graças à tecnologia inovadora da estrutura da membrana do dialisador, remove de forma eficaz do sangue grandes partículas médias e toxinas urémicas, o que não foi conseguido com a hemodiálise convencional até agora. Os resultados dos estudos observacionais de pacientes em hemodiálise estendida foram apresentados no 54º Congresso da European Nephrology Society (ERA-EDTA) e no Kidney Week Congress, organizado pela American Nephrology Society (ASN).

- Os resultados da pesquisa mostraram que a hemodiálise estendida (HDx) remove com eficácia as partículas grandes e médias e as toxinas urêmicas do sangue, o que até agora não tinha sido alcançado com a hemodiálise convencional. Isso significa que a nova tecnologia possibilita a purificação do sangue de compostos tóxicos em grau semelhante ao do rim humano, explica o Prof. Michał Nowicki, Presidente da Sociedade Polonesa de Nefrologia, e acrescenta - Espero que este novo método possa contribuir significativamente para a melhoria da condição clínica e da qualidade de vida dos pacientes em diálise - acrescenta o especialista. O dialisador pode ser integrado à infraestrutura de hemodiálise existente e melhorar a qualidade da terapia sem investimento adicional em equipamentos especializados.