A síndrome de Down não é uma doença, mas um defeito genético causado por um cromossomo 21 extra. Não se sabe por que esses cromossomos não se separam quando as células se dividem em alguns fetos. Qual é a base genética da síndrome de Down? A banda pode se apresentar em família? Quais são os problemas de saúde comuns dos pacientes com essa condição?
A síndrome de Down é uma doença genética pertencente ao grupo da aneuploidia. Aneuploidia é um número anormal de cópias de cromossomos que contêm material genético.
Na síndrome de Down, estamos lidando com uma cópia tripla do 21º cromossomo, em vez de uma cópia dupla. O excesso de material genético localizado nesse cromossomo é a causa das características dessa síndrome. Pertencem a eles:
- mudanças típicas de aparência
- diminuindo o quociente de inteligência
- muitas falhas associadas
Os avanços médicos hoje possibilitam tratar os efeitos mais graves da síndrome de Down. Como resultado, a expectativa de vida dos pacientes sob cuidados adequados foi estendida para aproximadamente 50-60 anos.
Índice
- Antecedentes genéticos da síndrome de Down
- Qual é o risco de síndrome de Down?
- Características da síndrome de Down. Curso da doença
- Assistência médica a um paciente com síndrome de Down
- Diagnóstico da síndrome de Down
Antecedentes genéticos da síndrome de Down
Antes de conhecermos a natureza dos distúrbios subjacentes à síndrome de Down, é importante entender alguns conceitos básicos da genética. Cada célula do nosso corpo contém material genético - um código no qual todas as nossas características são armazenadas.
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Quimicamente, os genes são armazenados na forma de uma fita dupla de DNA. Esse fio é muito longo e seu arranjo no núcleo da célula não é aleatório. Proteínas especiais, chamadas histonas, supervisionam a forte torção do DNA. Os fios empacotados dessa forma formam os cromossomos.
Corretamente, cada célula contém 23 pares de cromossomos. Temos um cromossomo de cada par herdado de nossa mãe e de nosso pai. O último, 23º par é o assim chamado cromossomos sexuais - XX para mulheres ou XY para homens.
O conjunto de cromossomos em uma determinada célula é denominado cariótipo. A representação esquemática do cariótipo humano normal é 46, XX ou 46, XY. Inclui 23 pares de todos os cromossomos (46 no total), levando em consideração o tipo de cromossomos sexuais (XX ou XY).
A síndrome de Down pertence a um grupo de anormalidades cromossômicas numéricas chamadas aneuploidia. A forma mais comum de aneuploidia é a trissomia, ou seja, a presença de três cópias de um determinado cromossomo (deve haver apenas duas cópias em uma célula normal).
O material genético adicional resulta em distúrbios muito graves - apenas algumas crianças com trissomia têm chance de nascer vivas. O mais comum é a trissomia do cromossomo 21 ou síndrome de Down.
Escrevemos esquematicamente o cariótipo de uma criança com síndrome de Down como:
- 47, XX, + 21 (meninas)
- 47, XY, + 21 (meninos)
Muito menos frequentemente, as crianças nascem com trissomia 18 (síndrome de Edwards) ou 13 (síndrome de Patau).
A trissomia do cromossomo sexual também é possível.
A trissomia de outros cromossomos é uma característica letal - uma criança com esse defeito não tem chance de nascer.
Então, de onde vem o cromossomo extra em pacientes com síndrome de Down?
Na maioria das vezes, é o resultado de sua separação inadequada durante a formação das células sexuais dos pais da criança.
Corretamente, um espermatozóide e um óvulo devem conter apenas uma cópia de cada cromossomo - de forma que quando eles são combinados, uma célula completa (23 pares) seja formada.
Infelizmente, durante a separação dos cromossomos, eles podem não se separar - então a criança recebe dois cromossomos de um dos pais e um cromossomo do outro. É assim que uma trissomia é formada.
Curiosamente, o cromossomo extra vem da mãe em até 80% dos casos - embora a causa desse fenômeno ainda não tenha sido esclarecida.
Também pode acontecer que, apesar da divisão celular normal dos pais, ocorra uma trissomia do 21º cromossomo.
A célula primária da qual surgem as células-filhas que constituem todo o organismo tem o número apropriado de cromossomos. Infelizmente, quando ele se divide, ele dá errado e algumas de suas células filhas contêm uma cópia extra do cromossomo. Outros, por outro lado, possuem o material genético correto.
Um organismo é então constituído por dois tipos de linhas celulares. Chamamos essa situação de mosaicismo.
O fato de algumas células do corpo serem completamente normais determina, em muitos casos, um curso ligeiramente mais brando da doença, menos comprometimento intelectual e um melhor prognóstico dos pacientes.
O último mecanismo da trissomia do cromossomo 21 está na raiz do síndrome de Down familiar (2-4% dos casos). Este mecanismo é denominado translocação, ou seja, a transferência de um fragmento de material genético de um cromossomo para outro.
A translocação pode ser assintomática e pode ocorrer em uma pessoa perfeitamente saudável. Em seguida, chamamos de translocação equilibrada. No entanto, durante a formação de uma célula germinativa, uma cópia dupla do material genético pode ser transferida para ela - tanto o cromossomo translocado quanto o normal 21.
Uma translocação balanceada pode ser um traço familiar. Sua presença aumenta o risco de síndrome de Down na prole. A estimativa percentual varia de 2 a 100% e depende do tipo de translocação, que é determinada por testes genéticos apropriados.
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Qual é o risco de síndrome de Down?
A síndrome de Down é a anormalidade cromossômica mais comum. A incidência de trissomia do cromossomo 21 é estimada em 1/700 - 1/900 bebês nascidos vivos.
Outros trissomos são mais raros - a síndrome de Edwards (trissomia 18) ocorre com uma frequência de 1/3500 e a síndrome de Patau (trissomia 13) - 1/5000.
Nem todos os bebês com síndrome de Down têm chance de nascerem vivos - mais da metade das gestações com trissomia 21 terminam em aborto espontâneo.
O fator identificado mais importante que influencia o risco da doença é a idade da mãe. Entre as mulheres na casa dos 20 anos, o risco de ter um filho com síndrome de Down é de 0,067%. No caso das mulheres na casa dos 40 anos, o risco é 15 vezes maior, 1%.
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Os pais de crianças com síndrome de Down geralmente desejam saber o risco de recorrência de seus filhos.
Para estimá-lo, é necessário realizar um teste genético - cariótipo, que determinará a causa das anomalias cromossômicas na criança.
Se for uma falta de separação dos cromossomos dos pais, resultando em trissomia do cromossomo 21, o risco é relativamente baixo - cerca de 1%.
A avaliação de risco é diferente quando há uma translocação equilibrada em um dos pais. Então, depende de onde o material genético foi transferido (translocado).
Alguns tipos de translocação fornecem 100% de certeza de que o próximo filho desenvolverá a síndrome de Down (a chamada translocação 21/21).Independentemente dos fatores de risco genéticos, a probabilidade de desenvolver a doença sempre aumenta com a idade da mãe.
Características da síndrome de Down. Curso da doença
A síndrome de Down está associada à presença de sintomas clínicos característicos, características da aparência do paciente e possíveis disfunções em vários órgãos. Alguns deles não têm consequências graves, enquanto outros podem representar uma ameaça real à saúde e à vida. O efeito da doença no funcionamento do corpo é o seguinte:
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Características da dismorfia
A marca registrada da dismorfia são as mudanças características na aparência do corpo, através das quais um diagnóstico clínico da síndrome de Down é possível, mesmo antes de o teste genético ser realizado. Eles não são perigosos e são apenas um defeito cosmético. A maioria deles afeta a área do rosto, bem como as mãos e os pés.
Vale ressaltar que não há característica patognomônica da síndrome de Down. Isso significa que nenhum deles ocorre apenas nesta doença. Além disso, acontece que características dismórficas isoladas ocorrem em pessoas completamente saudáveis.
Mudanças típicas na aparência de pacientes com síndrome de Down incluem:
- alinhamento do olho mongolóide
- achatamento do nariz e rosto
- alargamento da língua
- redução do queixo
- conjunto de orelha baixa
- sulco palmar único
- encurtamento dos dedos
e muitos mais.
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Desenvolvimento psicomotor
O desenvolvimento de um bebê com síndrome de Down é retardado - o bebê mais tarde começa a sentar, engatinhar, levantar e andar. Uma característica típica de recém-nascidos com essa condição é a hipotensão - uma redução significativa no tônus muscular.
Mais tarde, a mobilidade geralmente atinge um nível bastante bom. Os pacientes geralmente têm dificuldades de fala - eles são capazes de entender mais do que falar. Eles tendem a usar frases simples, falam arrastadamente e algumas pessoas perdem completamente essa habilidade.
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Deficiência intelectual
A síndrome de Down é uma das causas mais comuns de deficiência intelectual moderada. Todos os pacientes sofrem de diminuição da inteligência, embora em graus diferentes. Na maioria das vezes, entretanto, o quociente de inteligência não excede 50. Um grau menor de deficiência geralmente ocorre em casos de mosaicismo - quando apenas algumas das células do corpo têm material genético anormal.
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Sistema cardiovascular
As complicações mais sérias da síndrome de Down são os defeitos cardíacos congênitos. Até recentemente, eles eram a principal causa de mortalidade precoce de pacientes. Hoje em dia, graças ao desenvolvimento da cirurgia cardíaca pediátrica, muitas delas podem ser operadas de forma rápida e eficaz.
Estima-se que cerca de 40% dos pacientes com síndrome de Down apresentem um defeito cardíaco concomitante. Os mais comuns são os defeitos associados a um distúrbio no desenvolvimento de partições que separam as cavidades cardíacas:
- canal atrioventricular comum
- defeito no septo interventricular
O tratamento de defeitos cardíacos graves geralmente envolve várias etapas e requer várias operações.
A síndrome de Down, por outro lado, está associada à redução do risco de desenvolver hipertensão arterial, mas as causas desse fenômeno ainda não foram totalmente esclarecidas.
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Trato digestivo
Os defeitos congênitos do trato gastrointestinal são a segunda causa mais frequente de intervenções cirúrgicas em crianças com síndrome de Down. Os mais comuns são:
- atresia do ânus ou duodeno
- estenose hipertrófica do piloro
- Doença de Hirschprung, associada ao subdesenvolvimento dos plexos nervosos na parede intestinal
Além de defeitos congênitos, também há uma maior probabilidade de outras doenças gastrointestinais:
- doença celíaca
- refluxo gastroesofágico
O início precoce do refluxo pode dificultar a alimentação do bebê e diminuir o ganho de peso.
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Órgãos de visão e audição
As doenças oculares podem afetar várias estruturas do globo ocular:
- lentes (catarata congênita)
- córnea (ceratocone)
- músculos oculomotores (estrabismo)
Pessoas com síndrome de Down também costumam ter problemas de audição: muitos apresentam perda gradual de audição com a idade.
Outra queixa comum é a forma de otite média crônica do ouvido com cola.
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Cânceres
A síndrome de Down está associada a um risco aumentado de leucemias na infância (LMA, LLA).
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Problemas neurológicos
A disfunção mais comum do sistema nervoso em pacientes com síndrome de Down é a diminuição do desempenho intelectual.
Eles também têm um risco aumentado de desenvolver epilepsia (na infância e na idade adulta).
O estado neurológico de pacientes com mais de 40 anos costuma piorar devido à alta prevalência de demência prematura.
Por outro lado, o desenvolvimento psicossocial dos pacientes, a capacidade de estabelecer relacionamentos e o amadurecimento emocional costumam ser bons.
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Desordens hormonais
O problema endócrino mais comum é o hipotireoidismo (20-40% dos pacientes).
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O sistema imunológico
As funções do sistema imunológico dos pacientes com síndrome de Down são reduzidas, o que resulta em alta suscetibilidade a vários tipos de infecções (na maioria das vezes o trato respiratório, o trato digestivo e a cavidade oral).
Uma tendência aumentada para desenvolver doenças autoimunes (por exemplo, tireoidite autoimune, doença celíaca) também foi observada.
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Sistema reprodutivo
A síndrome de Down causa um atraso na puberdade. A maioria dos homens afetados é infértil, embora casos individuais de ter filhos tenham sido relatados na literatura científica.
As funções reprodutivas femininas são perturbadas com menos frequência - estima-se que 30-50% dos pacientes permanecem férteis.
Pacientes com a variante em mosaico da síndrome de Down têm uma chance melhor de manter seu potencial reprodutivo.
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Assistência médica a um paciente com síndrome de Down
A organização do atendimento médico a um paciente com síndrome de Down muda conforme o curso de sua vida.
O período pós-natal deve ser focado na busca e possível tratamento de defeitos congênitos graves (coração, trato gastrointestinal). Ao longo da infância, o paciente deve ser submetido a exames oftalmológicos e otorrinolaringológicos regulares.
Devido ao aumento da suscetibilidade a infecções, é muito importante seguir as recomendações quanto à vacinação preventiva. Atualmente, acredita-se que (a menos que haja contra-indicações excepcionais), as crianças com síndrome de Down devem ser vacinadas de acordo com o esquema de vacinação geralmente aceito.
As demais atividades costumam ter como objetivo a prevenção e o tratamento das doenças mais comuns associadas à síndrome de Down. Isso inclui exames regulares dos níveis de hormônio tireoidiano e hemogramas, prevenção da obesidade e profilaxia dentária.
Também é muito importante aconselhar os pais da criança sobre questões psicossociais, de desenvolvimento e educacionais.
Diagnóstico da síndrome de Down
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Teste pré-natal
Hoje em dia, a maioria dos casos de síndrome de Down são diagnosticados antes do nascimento do bebê, graças ao diagnóstico pré-natal generalizado.
Os testes de triagem para doenças genéticas incluem ultrassom e marcadores bioquímicos - substâncias cujas concentrações anormais podem indicar malformações graves do feto.
Um resultado anormal de testes de triagem nunca é a base para o diagnóstico de uma doença, mas apenas uma indicação para testes de diagnóstico adicionais. Cada um deles traz o risco de um resultado falso positivo - ou seja, demonstrar a presença da doença em um feto totalmente saudável. Os testes não invasivos mais importantes realizados durante a gravidez incluem:
- teste de translucência nucal (NT) realizado durante o exame de ultrassom com 11-13 semanas de gravidez. O espessamento do espaço entre a pele e a coluna vertebral do feto ao redor da nuca pode ser um dos sinais da síndrome de Down, mas também pode acompanhar outras doenças genéticas, defeitos de nascença ou infecções. O aumento da translucência nucal também é reconhecido em fetos saudáveis.
- avaliação da morfologia fetal na ultrassonografia do feto. Além de medir a translucência nucal, na triagem de exames de ultrassom, o médico busca recursos adicionais que possam indicar defeitos genéticos. São avaliados a aparência das mãos e dos pés, o osso nasal e o desenvolvimento dos órgãos internos. Infelizmente, as características dismórficas típicas da síndrome de Down podem permanecer invisíveis na ultrassonografia.
- medição de marcadores bioquímicos, incluindo a concentração da proteína PAPPA (no primeiro trimestre) e os chamados teste triplo (após a 14ª semana de gravidez). O teste triplo inclui a determinação de estriol livre, gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) e alfa-fetoproteína (AFP). No chamado Além disso, o teste quádruplo mede o nível de inibina A. O aumento da probabilidade de síndrome de Down é indicado por níveis aumentados de beta-hCG e inibina A, bem como níveis diminuídos de outros marcadores. Os níveis anormais de marcadores não são específicos da síndrome de Down - assim como o aumento da translucidez cervical, eles podem acompanhar outras condições.
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- DNA fetal livre (cffDNA, teste NIPT), que é o exame do DNA fetal na corrente sanguínea da mãe. É um dos métodos mais modernos de diagnóstico pré-natal não invasivo. O teste é altamente sensível, mas deve-se lembrar que deve ser considerado um teste de triagem. Permite-lhe reconhecer um risco acrescido de síndrome de Down, mas não constitui base para a confirmação da doença.
Os resultados de todos os testes acima devem ser sempre interpretados em conjunto - a combinação de vários tipos de testes de triagem oferece uma chance maior de evitar erros de diagnóstico.
Se os testes pré-natais indicarem risco de doença, os pais podem estender o diagnóstico e realizar testes invasivos.
Outra indicação de seu desempenho pode ser a idade da mãe acima de 35 anos. Os métodos de diagnóstico invasivos mais comumente usados são:
- amniocentese - coleta de um pequeno volume de líquido amniótico com uma agulha especial
- biópsia de vilo corial - retirada de uma pequena amostra da placenta
O material obtido desta forma é submetido a testes genéticos. Os testes invasivos são muito mais precisos e permitem que você confirme o diagnóstico - por outro lado, infelizmente, eles correm o risco de complicações, incluindo aborto espontâneo.
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Diagnóstico pós-natal
A confirmação da síndrome de Down requer um teste genético para determinar o cariótipo da criança. Sua conduta também é importante do ponto de vista de estimar o risco de recorrência na família.
Se uma translocação for detectada por teste genético, os pais da criança também podem ser testados. Você pode então verificar se a translocação foi herdada deles - em tal situação, o risco de síndrome de Down em crianças subsequentes é maior.
A confirmação da síndrome de Down também é uma indicação para outras etapas de diagnóstico - por exemplo, ecocardiografia para excluir um defeito cardíaco.
Bibliografia:
- "Pediatrics" W.Kawalec, R.Grenda, H.Ziółkowska, ed. 1, PZWL, Varsóvia 2013
- "Genética médica" E. Tobias, M.Connor, M.Smith, ed. A. Latos-Bieleńska, PZWL, Varsóvia 2013
- "Papel do Médico de Família no Cuidado de Crianças com Síndrome de Down" C. Bunt, S. Bunt, Am Fam Physician. 15 de dezembro de 2014; 90 (12): 851-858, acesso online
- "Síndrome de Down: uma visão da doença" Journal of Biomedical Science, Asim et al. 2015, acesso online
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