DOCUMENTAÇÃO MÉDICA - o que você deve saber sobre ela

Registros médicos - histórico médico, resultados de exames médicos - são mantidos em todas as clínicas e hospitais onde você for tratado. Lembre-se - você tem o direito de acessar seus registros médicos mantidos em instituições de saúde!

Cada estabelecimento de saúde (hospital, clínica, etc.) e clínica privada onde você for tratado ou tratado deve manter seus registros médicos. As regras gerais para a manutenção de tais registros em diferentes estabelecimentos são semelhantes, mas diferem quanto ao tempo de armazenamento.

A documentação é mantida por escrito, possivelmente também em formato eletrônico. A documentação deve conter seus dados e ser legível; cada entrada deve ser datada e assinada pelo médico. Nenhuma entrada pode ser excluída. A documentação deve ser protegida contra destruição e garantir a confidencialidade.

A documentação é dividida em interna, incluindo seu histórico de saúde e doença, resultados de testes, etc., e externa, incluindo encaminhamentos para um hospital ou outra unidade de saúde, para testes de diagnóstico, etc.

Em escritórios particulares, a documentação é mantida por um período de 10 anos a partir da última entrada. Somente em caso de morte em decorrência de lesão corporal ou envenenamento, é mantido por 30 anos.
Manter registros em instalações de saúde é semelhante a consultórios particulares, mas existem algumas diferenças. A documentação é dividida em individual, relativa aos pacientes individuais, e coletiva, abrangendo todos os pacientes que utilizam os serviços de saúde da instituição. A documentação coletiva é mantida na forma de livros, registros, formulários ou arquivos.

Caso tenha sido recusada a sua admissão no hospital, deve registar-se no livro de recusa a data, informação sobre o diagnóstico da doença, o resultado dos exames efectuados, os motivos da recusa de internamento e o tratamento médico utilizado. A entrada deve conter seus dados e os do médico.

A documentação de arquivo é mantida por 20 anos, a documentação interna individual em caso de morte em consequência de lesão corporal ou envenenamento - por 30 anos.

Raios-X, referências de exames e ordens do médico são armazenados por 10 anos. Após esses períodos, a documentação deve ser destruída para que o paciente não seja identificado.

Os registros médicos de saúde ocupacional são mantidos por 20 anos. Se você estiver exposto a carcinógenos ou mutagênicos, esse período é de 40 anos após o término da exposição.

Caso o estabelecimento ou gabinete de medicina do trabalho tenha cessado a sua atividade, a documentação médica é submetida ao centro de medicina do trabalho da voivodia competente.

A seu pedido ou por pessoa por si autorizada, o médico deve fornecer-lhe a sua documentação ou preparar um extracto dela. No entanto, você deve pagar pelo custo de fazer cópias.

Seus direitos em relação aos registros médicos:

• O médico é obrigado a explicar o conteúdo das entradas na documentação de forma acessível e compreensível
• Os médicos ou equipe médica não devem reter resultados de testes, registros hospitalares ou registros de pacientes de você.
• Tornar difícil para você ver ou fazer extratos de registros médicos é uma violação da disposição que impõe às instituições de saúde a obrigação de divulgar registros médicos.
• Os trabalhadores dos estabelecimentos de saúde são obrigados a manter o sigilo profissional sob pena de responsabilidade civil. A divulgação e o fornecimento injustificado de informações sobre dados médicos pessoais podem resultar em litígios e reivindicações de compensação.
• A Instituição de Saúde pode disponibilizar sua documentação médica a outra instituição ou pessoa física que exerça profissão médica, se essa documentação for necessária para garantir a continuidade dos serviços de saúde e você consentir com isso.

A unidade de saúde também pode fornecer documentação médica:
• autoridades estaduais competentes e órgãos de autogoverno médico na medida do necessário para realizar o controle e a supervisão,
• o Ministro da Saúde, tribunais e promotores, bem como tribunais e provedores de responsabilidade profissional em conexão com os procedimentos conduzidos,
• autoridades e instituições autorizadas em atos separados, se a auditoria foi realizada a seu pedido,
• autoridades de pensões de invalidez, seguradoras e equipas de julgamento do grau de invalidez, em relação aos processos por elas conduzidos,
• registros de serviços médicos, na medida do necessário para manter registros (de acordo com a Lei de 30 de agosto de 1991 sobre estabelecimentos de saúde).
• uma universidade ou unidade de investigação e desenvolvimento, para fins científicos, sem divulgação do nome e demais dados que permitam a identificação da pessoa a quem se refere a documentação (nos termos da referida Lei).

Segundo a especialista, especialista no tratamento da hipertensão arterial, Dra. Krystyna Knypl, MD, PhD

Podemos distinguir dois tipos de validade dos exames médicos - decorrentes da regulamentação da medicina do trabalho e da condição clínica do paciente. A validade dos exames realizados antes de uma consulta de medicina do trabalho é determinada por regulamentação específica - os prazos variam conforme o cargo ou função desempenhada por uma pessoa. Por exemplo, os pilotos têm sua pressão arterial verificada cada vez que começam seu trabalho. Do ponto de vista da avaliação de saúde, o fator decisivo é se os exames foram realizados em uma pessoa sã ou doente. No caso de uma pessoa sã o prazo de validade pode ser mais longo, no caso de um doente é mais curto. A decisão final sobre se o exame é "válido" cabe ao médico.