A documentação médica, mantida em meio eletrônico ou papel, consiste em documentação individual e coletiva.
Ao falar e escrever sobre documentação, é importante ter em mente:
1) documentação individual - relativa a pacientes individuais que utilizam os serviços de saúde;
2) documentação resumida - relativa a todos os pacientes ou grupos específicos de pacientes que utilizam os serviços de saúde.
É importante notar que a documentação individual inclui:
1) documentação interna individual - destinada às necessidades da entidade prestadora de serviços de saúde
2) documentação externa individual - destinada às necessidades de um paciente que utiliza os serviços de saúde prestados pela entidade.
Documentação interna individual
Na documentação individual interna, é feito lançamento sobre a emissão de documentação individual externa ou suas cópias são anexadas. Cada página da documentação individual mantida em papel é marcada com, pelo menos, o nome e o sobrenome do paciente. No caso de impressão de documentação individual mantida em meio eletrônico, cada página da impressão é marcada com, no mínimo, o nome e o sobrenome do paciente.
Caso não seja possível estabelecer a identidade do paciente, a documentação é marcada com “NN”, informando o motivo e as circunstâncias que impediram a identificação. A documentação interna individual inclui cópias da documentação apresentada pelo paciente ou as informações nela contidas são importantes para o diagnóstico, tratamento ou processo de enfermagem. Um documento incluído na documentação interna individual não pode ser removido dela.
A entidade que presta serviços de saúde fornece documentação médica
1) entidades prestadoras de serviços de saúde, se essa documentação for necessária para garantir a continuidade dos serviços de saúde;
2) Poderes públicos, Fundo Nacional de Saúde, órgãos de autogestão das profissões médicas e consultores nacionais e provinciais, na medida do necessário para que essas entidades desempenhem as suas funções, nomeadamente de controlo e fiscalização;
3) autoridades de pensões e equipas de julgamento de invalidez, no âmbito dos processos por elas conduzidos;
4) entidades que mantenham cadastro de serviços médicos, na medida necessária à manutenção dos cadastros;
5) seguradoras, com consentimento do paciente;
A entidade prestadora de serviços de saúde mantém a documentação médica por um período de 20 anos a partir do final do ano calendário em que foi feita a última entrada, exceto para:
1) documentação médica em caso de morte do paciente em decorrência de lesão corporal ou envenenamento, que é mantida por 30 anos a partir do final do ano calendário em que ocorreu o óbito;
2) Fotos radiográficas armazenadas fora da documentação médica do paciente, que ficam armazenadas por 10 anos a partir do final do ano calendário em que a foto foi tirada;
3) encaminhamentos para exames ou prescrições médicas, que ficam armazenados por um período de 5 anos a partir do final do ano-calendário em que foi prestado o serviço objeto do encaminhamento ou solicitação;
4) prontuários de crianças menores de 2 anos, os quais são mantidos por um período de 22 anos.
Decorridos os prazos de armazenamento, a entidade prestadora de serviços de saúde deve destruir a documentação médica de forma a impedir a identificação do doente a que se refere.
Após o termo dos períodos de armazenamento, as disposições emitidas com base no artigo 3.º aplicar-se-ão ao tratamento da documentação médica que já seja material de arquivo na acepção das disposições da Lei sobre os recursos e arquivos arquivísticos nacionais. 5 seg. 2 e 2b deste ato.
Em seguida, os materiais de arquivo são disponibilizados para unidades organizacionais e cidadãos (por exemplo, membros da família da pessoa cujos registros médicos foram arquivados) e para fins de ciência, cultura, tecnologia e economia. O fornecimento de materiais de arquivo para as necessidades acima é gratuito.
Base jurídica:
Lei de 14 de julho de 1983 sobre os recursos arquivísticos e arquivos nacionais (Diário de Leis de 2011, nº 123, item 698 e nº 171, item 1016),
Lei de 6 de novembro de 2008 sobre os direitos do paciente e o Ombudsman dos Direitos do Paciente (Diário de Leis de 2012, item 159, conforme alterado)
