Mediastinite: causas, sintomas, tratamento

A mediastinite é uma doença grave, geralmente fatal, do tórax. Apesar de ocorrer de forma esporádica, requer atenção especial e ações terapêuticas decisivas. Quais são as causas e sintomas da mediastinite? Como é tratado?

A mediastinite é relativamente rara. Os dados mostram que são poucos os casos por ano por centro especializado.
Devido à variada etiologia e curso, podemos distinguir várias formas clínicas. A mediastinite infecciosa é dividida em:

• mediastinite aguda - pode ser limitada (abscesso mediastinal), espalhar-se em um determinado compartimento ou apresentar-se como mediastinite necrotizante descendente
• mediastinite crônica

Mediastinite: causas

A causa mais comum de mediastinite aguda é a perfuração (perfuração) do esôfago (90%). O esôfago é danificado por vários mecanismos. O esôfago pode perfurar como resultado de:

• dano iatrogênico - geralmente uma complicação da esofagoscopia, ou seja, um procedimento endoscópico destinado a examinar o esôfago; a complicação em si é rara e sua incidência não ultrapassa 0,5%
• Síndrome de Boerhaave - ruptura espontânea do esôfago causada por aumento da pressão no esôfago; está associada à ocorrência de vômitos intensos, na maioria das vezes após a ingestão de álcool
• engolir um corpo estranho (incluindo após a ingestão de substâncias corrosivas)
• trauma - geralmente de natureza penetrante

O risco de inflamação mediastinal também está relacionado à cirurgia cardíaca. Geralmente está associada a uma esternotomia mediana - acesso cirúrgico clássico em procedimentos cardíacos. Os fatores que aumentam o risco desta complicação antes da cirurgia incluem:

1. idoso
2. obesidade
3. seios grandes
4. diabetes
5. terapia de esteróides
6. DPOC
7. condição após a radioterapia

A mediastinite aguda pode ser uma complicação de infecções que afetam a cabeça e o pescoço (mediastinite necrotizante descendente). Eles podem se espalhar pelo caminho de incl. a cavidade oral, ao redor da garganta através de espaços anatômicos, por exemplo, o espaço pós-garganta. Os focos primários mais comuns são infecções odontogênicas. Outras causas potenciais também podem ser: abscesso periamigdaliano, otite média, inflamação das glândulas salivares ou inflamação dos gânglios linfáticos do pescoço.

A mediastinite também pode ocorrer por meio da disseminação contínua da infecção. A fonte pode ser, por exemplo:

• empiema pleural
• inflamação das costelas, coluna vertebral, articulação esternoclavicular
• abscessos abdominais

A mediastinite crônica é caracterizada por uma etiologia diferente. Pode ser primário ou secundário a um processo inflamatório pré-existente. A mediastinite infecciosa crônica é causada por microrganismos bacterianos e fúngicos. Infecções tuberculosas (Mycobacterium tuberculosis) e histoplasmose (Histoplasma capsulatum), que são a causa do chamado inflamação granulomatosa. O caminho da inflamação crônica pode ser um processo de fibrose, levando a consequências perigosas. Também pode ser idiopática e coexistir com outras doenças associadas à fibrose progressiva, incluindo com fibrose retroperitoneal ou bócio de Riedel.

O mediastino é o espaço entre os dois pulmões. Na frente, eles são limitados pela superfície posterior do esterno e, na parte posterior, pela coluna vertebral. Convencionalmente, os dividimos em mediastino superior e inferior, nos quais podemos distinguir o mediastino anterior, médio e posterior. É aqui que existem órgãos vitais, como o coração, grandes vasos, traquéia, brônquios, esôfago, nervo frênico, etc. É fácil imaginar o quão perigosa pode ser a inflamação nesta área.

Mediastinite: sintomas

Os principais sintomas da mediastinite aguda incluem:

• dor no peito (pode aumentar com tosse e respiração)
• ternura ao redor do esterno e costelas
• febre
• taquicardia - aumento da freqüência cardíaca
• taquipnoe - respiração rápida

Os sintomas apresentados pelo paciente têm forte relação com a causa. No caso de perfuração esofágica, podem ocorrer sons crepitantes quando o pescoço e a região supraclavicular são pressionados. Este é um sinal de pneumotórax hipodérmico - a presença de ar sob a pele do pescoço. Na maioria das vezes, é uma consequência natural do pneumotórax mediastinal (causado pela entrada de ar no mediastino pelo esôfago). A mediastinite necrosante descendente pode ser acompanhada por sintomas de uma infecção na área da cabeça e pescoço, por exemplo, trismo, dor de dente, dificuldade em engolir ou inchaço e vermelhidão na área do pescoço. A inflamação crônica geralmente é levemente sintomática. Apenas um processo extenso e subsequente fibrose podem levar a:

• estreitamento das vias respiratórias - falta de ar, respiração ofegante, estridor
• síndrome da veia cava superior
• estenoses do esôfago - dificuldade para engolir
• estenose da válvula mitral e veias pulmonares

A complicação mais perigosa da mediastinite aguda é o choque séptico, que causa uma taxa de mortalidade relativamente alta.

Mediastinite: diagnóstico

Além da história clínica e dos sintomas que podem indicar mediastinite, os exames de imagem - raio X e tomografia computadorizada têm papel muito importante. Um achado característico é o alargamento do mediastino com a presença de gás e fluido. Nos casos causados ​​por perfuração do esôfago, pode ocorrer pneumotórax, enfisema subcutâneo e até pneumotórax. É imprescindível a utilização de exames endoscópicos - esofagoscopia no caso de perfuração esofágica e broncoscopia quando há suspeita de lesão do trato respiratório. O teste de contraste do esôfago também pode ser útil (é importante não usar polpa de barita para o teste!). O processo responsável pela mediastinite crônica requer mediastinoscopia (exame invasivo do conteúdo do mediastino) e coleta de material para exame histopatológico, por ex. para excluir um processo neoplásico.

Mediastinite: tratamento

O tratamento da mediastinite depende muito do agente causador. No caso de inflamação decorrente de perfuração do esôfago, o reparo é necessário. Em qualquer caso de lesão da parte torácica do esôfago, é necessária a inserção de gavagem e aspiração do conteúdo gástrico, além de antibioticoterapia de amplo espectro.

O método de tratamento aplicado depende do estado geral do paciente, da extensão e localização da lesão e do tempo decorrido desde a perfuração.

O tratamento cirúrgico da perfuração esofágica pode consistir em sua sutura primária com acesso clássico ou toracoscópico, ou ressecção segmentar e reconstrução com uso de "insert" de parte do estômago ou intestino. Métodos endoscópicos - colocação de stents autoexpansíveis - também são usados ​​no fornecimento de perfurações (principalmente iatrogênicas). Em casos excepcionais, esporádicos, é possível utilizar tratamento conservador - antibioticoterapia e nutrição parenteral.

Os principais elementos do tratamento da mediastinite, que é uma complicação da infecção na região da cabeça e pescoço, incluem, além do uso de antibióticos, a eliminação da lesão primária (por exemplo, extração de dente, drenagem de abscesso) e drenagem dos espaços fasciais do pescoço e do mediastino.
O tratamento é muito difícil no caso de inflamação fibrosante crônica. Freqüentemente, tudo se resume a melhorar a qualidade de vida e minimizar os sintomas, removendo as consequências do processo fibrótico - estreitamento do esôfago, trato respiratório ou grandes vasos.