A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma doença neoplásica crônica do sistema hematopoiético. Quais são as causas e sintomas da leucemia leucocítica crônica? Como está indo o tratamento? E quais são os prognósticos?
Leucemia mieloide crônica (CML) myelosis leukaemica chronica) é responsável por cerca de 15 por cento de todas as leucemias.
Os adultos sofrem com isso com muito mais freqüência e é diagnosticado extremamente raramente em crianças.
O pico de incidência é entre as idades de 45 e 55 anos, os homens sofrem de leucemia mieloide crônica um pouco mais frequentemente do que as mulheres (1,3: 1). É uma neoplasia maligna que ocorre na população com uma frequência de cerca de 1-2 / 100.000 pessoas / ano.
Sua característica típica é o crescimento clonal patológico da célula-tronco multipotente na medula óssea, que, sob a influência de fatores de crescimento, se transforma em células do sistema granulocítico, ou seja, leucócitos (leucócitos).
É importante notar que o excesso de produção de granulócitos em pacientes com LMC é funcionalmente eficiente e mantém suas funções.
Leucemia mieloide crônica: fatores de risco para CML
Os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de leucemia mieloide crônica incluem a exposição à radiação ionizante e benzeno. No entanto, na maioria dos casos, a etiologia é desconhecida.
Leucemia mieloide crônica: causas
O cromossomo Filadélfia (cromossomo Ph) é detectado no genoma de 90-94 por cento das pessoas que sofrem de LMC, que é o resultado de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, t (9,22).
Por meio de testes genéticos, é possível detectar a presença do gene de fusão, o oncogene BCR-Abl1, que é o resultado dessa mutação.
O gene anormal leva à síntese de uma proteína defeituosa com atividade de tirosina quinase. Fisiologicamente, ela desempenha um papel importante na forma como as células percebem os impulsos que conduzem a divisão, apoptose, diferenciação e maturação das células da medula óssea.
A proteína bcr-abl resultante da mutação exibe atividade tirosina quinase constante, que resulta em proliferação aumentada e descontrolada do clone de células-tronco mielóides.
Leucemia mieloide crônica: formas clínicas
Existem duas formas de leucemia mieloide crônica. A divisão está intimamente relacionada à presença do cromossomo Filadélfia no genoma dos pacientes e sua ausência.
Cerca de 90-94% dos pacientes sofrem da forma típica da LMC, na qual o cromossomo Filadélfia é descrito, enquanto 5% dos pacientes com LMC atípica não apresentam a presença dele.
Esses pacientes têm pior prognóstico por serem resistentes ao tratamento farmacológico padrão.
Leucemia mieloide crônica: sintomas
Nos estágios iniciais da leucemia mieloide crônica, nenhum sintoma característico de câncer está presente. A grande maioria dos pacientes sente-se bem, tem um apetite saudável e mantém um peso corporal constante.
A doença pode ser suspeitada neste estágio de evolução apenas com base nas alterações laboratoriais no exame de sangue geral (morfologia), razão pela qual os check-ups preventivos regulares são tão importantes.
Em até 50% dos casos, a doença é detectada durante exames de rotina solicitados por um clínico geral.
Nos estágios posteriores da leucemia mieloide crônica, os pacientes começam a ter doenças menos típicas que muitas vezes são subestimadas, como:
- fadiga
- perda de peso
- suor excessivo
- febre baixa
- dor no osso
- dor abdominal
- sensação de picada no hipocôndrio esquerdo
Nesse caso, você deve visitar o seu médico com urgência, que deve conversar com o paciente, examiná-lo e, se necessário, solicitar exames laboratoriais.
Pessoas que sofrem de doenças do sistema hematopoiético são tratadas por um hematologista especialista, a quem deve ser encaminhado um médico de clínica geral.
Os sintomas apresentados por pacientes na fase posterior da doença incluem:
- perda de peso não intencional em um período de tempo relativamente curto (devido ao metabolismo acelerado)
- falta de apetite
- fadiga crônica, fraqueza, sonolência, fadiga fácil, tolerância reduzida ao exercício
- suor excessivo
- febre e febre baixa sem motivo aparente
- infecções recorrentes
- hepatomegalia, ou seja, aumento do fígado, que é palpável no exame abdominal realizado por um médico na projeção do hipocôndrio direito
- esplenomegalia, ou seja, aumento do baço, que é palpável no exame abdominal realizado por um médico na projeção do hipocôndrio esquerdo. Pode causar espinhos na região epigástrica esquerda. No curso da leucemia mieloide crônica, o baço pode atingir dimensões muito grandes e até atingir a sínfise púbica (fisiologicamente está sob o hipocôndrio esquerdo, não é palpável no exame abdominal)
Leucemia mieloide crônica: um diagnóstico
Testes laboratoriais
Entre as características típicas da leucemia mieloide crônica, que são descritas nos resultados dos exames laboratoriais
pertence:
- Leucocitose
Uma característica da leucemia mieloide crônica, que imediatamente chama a atenção de um médico após receber os resultados de um exame de sangue geral (hemograma completo), é a leucocitose elevada, ou seja, uma quantidade aumentada de leucócitos (glóbulos brancos) no sangue periférico.
Fisiologicamente, o número de leucócitos deve estar na faixa de 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 mil / µl), enquanto em pessoas com LMC, o número de leucócitos geralmente varia de 20-50x109 / l (20-50 mil / µl).
É importante notar que a CML é a leucemia com o maior número de leucócitos (mesmo acima de 500.000 / µl)!
Após receber os resultados dos exames, o médico de família deve encaminhar imediatamente o paciente para uma consulta urgente com um especialista em hematologia e solicitar um exame de sangue geral ampliado com uma análise completa do número de frações individuais de leucócitos (hemograma com esfregaço).
Uma característica típica da LMC é o aumento da quantidade de duas frações de leucócitos - basófilos (basofilia) e eosinófilos (eosinofilia).
Em pacientes com leucócitos e / ou plaquetas muito elevados, podem ocorrer sintomas relacionados à leucostase e embolia leucêmica, como acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, distúrbios visuais e trombose venosa.
- A presença de mieloblastos no sangue periférico
Fisiologicamente, as células blásticas estão presentes apenas na medula óssea e não são descritas no sangue periférico.
A porcentagem de mieloblastos é um dos critérios que definem o estágio de evolução da doença. A presença de entre 10 e 19% dos mieloblastos indica a fase de aceleração da doença, enquanto> 20% informa ao médico sobre uma crise blástica.
- Anemia
Número normal, aumentado ou diminuído de plaquetas dependendo do estágio da doença.
Concentração aumentada de ácido úrico no soro sanguíneo - resulta do aumento do metabolismo celular no curso de uma doença proliferativa.
- Níveis aumentados de lactato desidrogenase (LDH)
Resulta do aumento do metabolismo celular no curso de uma doença proliferativa.
Redução significativa da atividade da fosfatase alcalina em leucócitos (uma característica da LMC, em outras doenças mieloproliferativas a atividade desta enzima é aumentada).
- Fibrose da medula óssea
Acontece no estágio avançado da doença.
Exame de medula óssea
Para estabelecer o diagnóstico, o médico solicita um exame histopatológico da medula óssea. Para coletar medula óssea para exame, uma biópsia aspirativa com agulha fina ou biópsia percutânea de medula óssea deve ser realizada, ou seja, procedimentos invasivos realizados em um ambiente hospitalar.
- BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) envolve a coleta da medula óssea usando uma agulha especializada com uma seringa.
- A biópsia percutânea da medula óssea envolve a coleta de um fragmento ósseo junto com a medula óssea com uma agulha grossa e pontiaguda, após anestesia cutânea prévia.
Na maioria das vezes, a medula óssea é coletada de um dos ossos ilíacos (eles formam a pelve junto com os ossos púbico, isquiático e sacro) e, mais especificamente, da espinha ilíaca superior posterior e do esterno.
O método de escolha é a aspiração da medula óssea com agulha fina, porém, em alguns casos, esse método não fornece material para exame devido à fibrose da medula óssea.
Nesse caso, uma biópsia percutânea da medula óssea deve ser realizada.
Os resultados do exame da medula óssea em pacientes com leucemia mieloide crônica mostram uma imagem de células ricas da medula óssea, com uma predominância do sistema granulocítico e a presença de uma quantidade aumentada de precursores granulocitopoiéticos ("desvio à esquerda", isto é, o aparecimento de formas mais jovens de células mieloides no sangue).
A realização de biópsia aspirativa por agulha fina é necessária devido à necessidade de avaliar a porcentagem de blastos, o que permite determinar o estágio da doença neoplásica, bem como realizar um teste citogenético, durante o qual é avaliado o cariótipo das células medulares.
Pesquisa citogenética e biomolecular
Os exames citogenéticos (material da medula óssea) e biomoleculares (material do sangue periférico) realizados em pessoas com leucemia mielóide crônica são considerados o "padrão ouro" no diagnóstico e acompanhamento do tratamento.
Mostra a presença do cromossomo Filadélfia e do gene de fusão, o oncogene BCR-Abl1, que é resultado de uma mutação t (9,22).
É de importância fundamental não apenas para determinar o diagnóstico do câncer, o método de tratamento e seu prognóstico, mas também para monitorar a resposta à terapia.
O tratamento da leucemia mieloide crônica é supervisionado pela contagem do número de células que contêm o cromossomo Filadélfia.
Uma resposta citogenética completa ao tratamento é considerada uma condição em que nenhuma célula Ph + é encontrada no material testado, e uma resposta citogenética parcial - quando o número de células Ph + varia entre 1 e 35%.
Leucemia mieloide crônica: fases clínicas da forma típica
A leucemia mieloide crônica tem um curso de três fases. Existem 3 estágios de avanço da doença:
- fase crônica (período crônico estável)
Nesse estágio, a doença costuma ser secreta, sem quaisquer sintomas clínicos típicos. Os pacientes podem notar fadiga, suores noturnos ou diminuição da tolerância ao exercício. 85% dos pacientes são diagnosticados nesta fase de evolução da doença neoplásica, o que é um prognóstico favorável. Demora em média 3-5 anos. - fase de aceleração (período de aceleração)
Este período da doença é diagnosticado quando a porcentagem de mieloblastos no sangue periférico de acordo com OMS está entre 10 e 19%. Os pacientes desenvolvem os primeiros sintomas clínicos da doença neoplásica, como aumento do baço, febre, leucocitose, anemia e trombocitopenia. A sobrevida média dos pacientes nesta fase da doença é de 1 a 2 anos. - fase blástica (ruff, crise blástica)
O terceiro estágio da doença é caracterizado pela porcentagem de> 20% de mieloblastos e promielócitos no sangue periférico (o primeiro critério é> 30%). O curso da crise blástica é grave, semelhante à leucemia aguda, caracterizada por resistência ao tratamento, mau prognóstico e geralmente fatal. A sobrevida média dos pacientes é de 3-6 meses. De acordo com a literatura, fumar acelera significativamente o início da crise blástica em pessoas que sofrem de leucemia mieloide crônica!
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA FASE DE ACELERAÇÃO E DESCOBERTO BLÁSTICO DO LEELONOMA CRÔNICO PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)
CRITÉRIOS DA FASE DE ACELERAÇÃO (presença> = 1 sintoma)
- Blastos de sangue periférico ou medula óssea 10-19%
- basofilia> = 20%
- trombocitopenia <100.000 / µl
- trombocitemia> 1mn / µl (refratário ao tratamento)
- evolução citogenética clonal (aberrações cromossômicas adicionais)
- aumento do baço ou leucocitose refratária ao tratamento
CRITÉRIOS DE RUPTURA BLÁSTICA (presença> = 1 sintoma)
- porcentagem de explosão> = 20%
- infiltrados de leucemia extramedular
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA FASE DE ACELERAÇÃO E QUEBRADA BLÁSTICA DA LEUCEMIA CRÔNICA PELO ELN (European Leukemia Net)
CRITÉRIOS DA FASE DE ACELERAÇÃO
- 15-29% de blastos no sangue ou medula óssea
- 30% dos blastos e promielócitos no sangue ou medula óssea no total, mas <30% dos blastos isolados
- porcentagem de basófilos no sangue periférico ou medula óssea> = 20%
- trombocitopenia de longo prazo <100G / l não relacionada à terapia
- o surgimento da evolução clonal em células Ph (+)
CRITÉRIOS DA FASE BLÁSTICA
- os blastos representam> = 30% dos leucócitos do sangue periférico ou células nucleadas da medula
- proliferação de explosão extramedular
AVALIAÇÃO DO RISCO DE PROGRESSÃO EM PACIENTES COM COURO DE MEILA CRÔNICA
O risco de progressão da leucemia mieloide crônica é avaliado pela fórmula de Hasford, que leva em consideração a idade do paciente, tamanho do baço abaixo do arco costal, porcentagem de basófilos (basófilos), porcentagem de eosinófilos e número de plaquetas. Com base nos resultados, três grupos de pacientes são distinguidos: baixo, intermediário e alto risco de progressão da doença.
Leucemia mieloide crônica: tratamento
Existem vários métodos de tratamento da leucemia mieloide crônica, um hematologista especialista decide qual regime de tratamento é adequado para o paciente, levando em consideração sua idade, estado de saúde, índice de risco e disponibilidade de medicamentos. O objetivo da terapia é completar a cura ou alcançar a sobrevida mais longa possível.
- Transplante de medula óssea
Na maioria das vezes, o transplante alogênico de medula óssea é realizado após o tratamento mieloablativo. É o único método de terapia que dá ao paciente uma chance de recuperação total.
Os receptores são transplantados com medula óssea retirada de um doador da mesma espécie, na maioria das vezes de familiares e parentes. Na ausência de parentes que possam doar medula óssea para transplante, o transplante de pessoas não relacionadas também é possível; infelizmente, esse doador é difícil de encontrar.
A condição para se qualificar para o transplante de medula óssea alogênico é a idade do paciente abaixo de 55-60 anos. era.
Tem sido relatado na literatura que os melhores resultados no tratamento da leucemia mieloide crônica são obtidos quando o transplante de medula óssea é realizado no primeiro ano da doença, na primeira fase crônica, e o doador é irmão do paciente de acordo com o complexo principal de histocompatibilidade HLA (Human Leukocyte Antigens). .
Este método de tratamento é considerado o mais benéfico para os pacientes quando usado nos estágios iniciais da LMC.
A probabilidade de cura é estimada em 40-70% quando o transplante de medula óssea é realizado na fase crônica da doença, 10-30% durante a fase de aceleração e menos de 10% durante a fase blástica (é então carregado com um alto risco de morte).
É importante notar que o transplante de medula óssea está sobrecarregado com uma série de complicações, a mais comum das quais na prática é a doença do enxerto contra o hospedeiro (GvHD).
É a principal causa de morte em pessoas tratadas com esse método. Foi demonstrado que a probabilidade de GvHD agudo em pacientes após transplante de medula óssea é de 47%, e em pacientes crônicos - 52%.
- Farmacoterapia
Imatinib (bloqueador de tirosina quinase)
É a droga de escolha em pacientes para os quais o transplante de medula óssea não é possível por vários motivos.
Interferon alfa
É um medicamento usado em pacientes com a forma típica de leucemia mieloide crônica. Está provado que em 30% dos pacientes causa uma resposta citogenética elevada de longo prazo e prolonga a vida dos pacientes em uma média de 20 meses, em comparação com o tratamento com hidroxicarbamida. É frequentemente usado em combinação com citarabina ou hidroxiureia.
Hidroxicarbamida (hidroxicarbamida)
Farmacêutico utilizado na fase inicial do tratamento da leucemia mielóide crônica, com o objetivo de reduzir a massa de células leucêmicas, bem como no tratamento sintomático e paliativo.Também é usado quando o paciente não é elegível para o transplante de medula óssea devido à saúde, idade ou comorbidades, e não obteve melhora clínica após o tratamento com interferon alfa e imatina.
- Leukepheresis
Leucaferese é um método de redução imediata do número de leucócitos no sangue periférico com o uso de separadores centrífugos de células profissionais.
Esse tratamento é realizado apenas em centros especializados que possuem os equipamentos necessários. Consiste na realização de duas punções intravenosas em ambos os cotovelos, após desinfecção dos locais de injeção.
O sangue total periférico é coletado de uma veia em um membro superior para um separador, onde os glóbulos brancos são separados do sangue restante e dos elementos morfóticos do plasma.
No final do procedimento, o sangue esgotado da quantidade excessiva de leucócitos retorna para a corrente sanguínea através da agulha no outro membro superior.
Este método é usado apenas em situações excepcionais, quando o médico deseja evitar a exposição a tratamento farmacológico especializado, por exemplo, durante a gravidez, e no caso de leucocitose muito elevada, que representa um risco de embolia leucêmica.
No entanto, este procedimento é caro e tecnicamente complicado e, portanto, raramente é usado na prática.
Leucemia mieloide crônica: avaliação de remissão e acompanhamento
Não só durante a terapia, mas também após o término do tratamento, é muito importante ficar em contato constante com o hematologista que está tratando da terapia e realizar os exames de acompanhamento prescritos.
São exames de hemograma, exames bioquímicos (para avaliar possível toxicidade e efeitos no fígado), exames citológicos e citogenéticos da medula óssea e exames moleculares da quantidade de transcrito BCR / ABL.
A avaliação da remissão molecular é realizada a cada 3 meses no primeiro ano de tratamento e, a seguir, a cada 6 meses nos anos seguintes, enquanto o paciente ainda está em remissão.
Leucemia mieloide crônica: diferenciação
A leucemia mieloide crônica deve ser diferenciada de outras formas de neoplasias mieloproliferativas, com fibrose da medula óssea, reações leucêmicas, bem como leucemia neutrofílica crônica e leucemia mielomonocítica crônica. No entanto, o cromossomo Filadélfia não está presente nesses estados de doença!
Leucemia mieloide crônica: prognóstico
A sobrevida média de pessoas com leucemia mieloide crônica é de aproximadamente 3-6 anos. Após o transplante de medula óssea, a sobrevida de 10 anos é observada em aproximadamente 55% dos pacientes.
30% dos pacientes que receberam apenas quimioterapia farmacológica vivem 5 anos após o final do tratamento (o tempo médio de sobrevida dos pacientes tratados com hidroxicarbamida é de 3-4 anos).
A recuperação completa só é possível com um transplante de medula óssea alogênico. É muito importante o diagnóstico precoce da doença neoplásica e o início imediato do tratamento em um centro especializado.
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