Muitas pessoas com diabetes têm medo da insulina e gostariam de evitá-la a todo custo. Estamos conquistando novos aliados no tratamento dessa doença crônica. Acontece até que a administração de insulina pode ser interrompida e substituída por outras preparações. Quando a insulina é necessária e quando os comprimidos são suficientes?
Quando o pâncreas não produz insulina - como é o caso do diabetes tipo 1 - os pacientes devem tomar esse hormônio. No tratamento do diabetes mellitus tipo 2 começa com medicamentos tomados por via oral ou com insulina. Como é exatamente o tratamento, qual o efeito dos antidiabéticos, quando a insulina é necessária e quando os comprimidos são suficientes, explica o diabetologista Assoc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński do Centro Médico da Universidade Médica de Varsóvia. *
O que há de novo nos comprimidos de insulina?
Doc. dr hab. n. med.Grzegorz Rosiński: Em doentes com função das células ß pancreáticas residuais preservadas, é possível mudar da terapêutica com insulina para a terapêutica oral, administrando juntamente com a metformina um medicamento moderno de incretina - saxagliptina.
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Que medicamentos além da insulina podem ser administrados no diabetes tipo 2?
G.R .: Na Polônia, a maioria dos pacientes usa - em várias combinações - drogas derivadas de biguanida (metformina), sulfoniluréia (PSM) e acarbose. A metformina reduz a resistência à insulina e facilita a conversão de glicose em energia. Normalmente, o tratamento começa com ele, especialmente diabéticos com obesidade coexistente. A metformina pode ser administrada sozinha ou em conjunto com outras preparações que baixam o açúcar no sangue ou com insulina. Os medicamentos do grupo PSM aumentam a produção e a liberação de insulina das células ß do pâncreas e aumentam a sensibilidade à insulina. Eles são administrados especialmente quando a metformina por si só está produzindo efeitos. A acarbose reduz a absorção intestinal de glicose e, portanto, o aumento da glicose pós-prandial. É usado sozinho ou em combinação com a metformina e outros medicamentos.
Quais medicamentos estão disponíveis para diabéticos no exterior?
G.R.: No estágio inicial do diabetes tipo 2, as glinidas em combinação com a metformina, que não estão disponíveis na Polônia, são boas no combate à hiperglicemia pós-prandial. Assim como as sulfoniluréias, afetam a liberação precoce de insulina das células ß, aumentam-na, agem de forma breve e rápida. Ao contrário dos derivados de sulfonilureia, os aluminídeos não causam quedas de açúcar entre as refeições ou com o estômago vazio. Existem também as glitazonas, também indisponíveis na Polônia, que aumentam a ação da insulina no músculo e no tecido adiposo, melhoram o transporte de glicose para as células e o metabolismo lipídico, graças ao qual a resistência à insulina é reduzida, o açúcar cai e os parâmetros do metabolismo lipídico também melhoram. No entanto, as possíveis contra-indicações são sempre avaliadas, pois os estudos têm demonstrado um efeito adverso deste grupo de medicamentos no risco de infarto, no agravamento dos sintomas de insuficiência cardíaca ou osteoporose. As glitazonas são indicadas em combinação com metformina ou outros medicamentos, mas não com insulina. Os medicamentos incretínicos mencionados no início (disponíveis conosco, mas não reembolsados), atuando de forma semelhante aos hormônios intestinais, são muito promissores. Têm baixo risco de hipoglicemia e têm efeito protetor sobre as células ß do pâncreas. As últimas pesquisas mostram que alguns diabéticos tipo 2 que já começaram a usar insulina podem passar a usar uma combinação de dois medicamentos orais - a metformina e o novo medicamento saxagliptina, justamente do grupo dos chamados drogas incretinas.
O diabetes pode ser bem tratado apenas com comprimidos?
G.R.: No tratamento desta doença, a modificação do estilo de vida é a primeira prioridade: mudança da dieta e da atividade física regular, seguida de tratamento farmacológico. A dieta e os exercícios são freqüentemente esquecidos tanto pelos diabetologistas quanto pelos pacientes. Portanto, deve-se enfatizar constantemente que não há outra possibilidade para um bom controle do diabetes, senão o uso combinado de dieta adequada, exercícios e farmacologia. Isso se aplica ao diabetes tipo 2, que é de 80%. casos desta doença. Parece que após algum tempo de tratamento com comprimidos - mais curtos, se a terapia não for bem administrada - o paciente muda para insulina. Geralmente de forma permanente, quando, como resultado de um tratamento inadequado, as células produtoras de insulina "queimam". Na ausência completa de insulina endógena, os comprimidos não são suficientes e devem ser fornecidos do exterior. Mas também há mudanças temporárias para a insulina, por exemplo, na preparação para a cirurgia, doença grave, por exemplo, pneumonia, ataque cardíaco e o grande estresse associado para o corpo. A insulina deve então ser administrada porque os açúcares aumentam rapidamente. Além disso, se uma mulher diabética tratada com medicamentos orais ficar grávida, ela muda para a insulina.
Em que nível de glicose no sangue devo mudar de comprimidos para insulina?
G.R.: Quando o diabetes é mal controlado, manifestado por níveis baixos de açúcar no sangue por algum tempo, ou um aumento na porcentagem do índice de compensação de longo prazo - que é a hemoglobina HbA1c glicada - ou se surgirem complicações. O limite é HbA1c - 7 por cento. Anteriormente, a Associação Polonesa de Diabetes considerava 6,1% a norma, mas hoje sabemos que distorcer esse resultado costuma levar à hipoglicemia. Em muitos países, acredita-se que não vale a pena baixar muito esse índice, porque isso - devido à hipoglicemia - traz mais prejuízos do que ganhos. Mas quando a HbA1c permanece acima de 7%, a insulina é necessária.
Os jovens são sugeridos a mudar para a insulina mais rapidamente?
G.R.: Sabe-se que a insulina é o melhor remédio para os jovens, além da dieta e dos exercícios. Se a correção não for alcançada por tratamento oral, não deve ser continuada até que ocorram complicações. Precisamos determinar quanto é a produção de insulina do próprio paciente. Às vezes você tem que levar em consideração a resistência à insulina, porque com ela, apesar da alta produção, a insulina não é suficiente; com um peso de 70 kg, a quantidade dada de insulina própria seria suficiente, mas com 120 kg, insulina adicional deve ser administrada. Quanto à idade, as pessoas mais velhas costumam ter complicações, a mais perigosa das quais é a insuficiência renal. Esta é uma indicação de mudança para insulina. Recentemente, houve um debate sobre se você pode tomar metformina na insuficiência renal. Atualmente, acredita-se que não pode ser tomada - qualquer dano aos rins, a redução da filtração glomerular deve ser uma indicação para pacientes com diabetes mudarem para insulina.
Se houver complicações, isso significa que o paciente foi mal tratado?
G.R.: O paciente freqüentemente acredita que o médico é responsável pelas complicações, mas o médico é apenas seu conselheiro. O que o doente come ou toma remédios regularmente, é problema dele. Infelizmente, complicações são comuns. É por isso que é necessário verificar com muito cuidado se é permitido administrar o medicamento por via oral ou insulina imediatamente. Tratar o diabetes com dieta, exercícios e a pílula por si só pode não ser suficiente. Mas o mais comum é a falha tardia dos medicamentos de sulfonilureia e, em seguida, insulina externa deve ser adicionada.
E então você está se afastando dos comprimidos em favor da insulina?
G.R.: Eu faço o seguinte. Eu convenço o paciente a usar insulina, dou-lhe uma insulina de ação prolongada uma vez por dia antes de ir para a cama - um análogo de ação prolongada ou insulina NPH. Existem diferentes regimes - dependendo do nível de glicose no sangue em jejum - métodos para determinar a dose de insulina à noite, não dou mais do que 10-14 unidades no início. Eu olho para os açúcares e ajusto a dose de acordo. Se eu julgar que, com as complicações existentes, não é mais possível tratar com medicamentos orais, mudo para o tratamento apenas com insulina. Eu marco a hemoglobina glicada depois de cem dias - se não houver melhora, ajusto a dose.
Quanto tempo leva em média o tratamento oral?
G.R.: Foi avaliado no estudo POLDIAB, que constatou que esse período dura de 10 a 12 anos. Mas tenho pacientes tratados por via oral há 20 anos.
O que você acha da tendência de tratar com insulina o mais cedo possível?
G.R .: Este é o resultado da glucotoxicidade - se o nível de açúcar estiver alto, você precisa reduzi-lo o mais rápido possível. Quando o prof. Berger era o chefe da Sociedade Europeia para o Estudo do Diabetes, ele acreditava que o diabetes só deveria ser tratado com insulina. A tendência era esta - vamos mudar para a insulina o mais rápido possível, não vamos esperar complicações, mas vamos na frente delas. Vamos começar com o tratamento com insulina para reduzir o açúcar rapidamente, para que esse nível alto não cause danos ao corpo tanto quanto possível. E então, quando os níveis de glicose no sangue se estabilizarem, pense no que fazer a seguir e mude para comprimidos ou insulina imediatamente.
A insulina é uma dádiva, mas os pacientes se defendem dela. Por que isso está acontecendo?
G.R.: Os estudos realizados entre pacientes e minha própria experiência mostram que muitos deles têm medo de usar insulina, por ex. por medo de hipoglicemia. Um estudo internacional (GAPP, 2010) mostrou que até 67% das pessoas temem hipoglicemia. pacientes. Esta é uma das razões mais importantes para pular as doses de insulina ou não usá-la conforme prescrito pelo seu médico. Muitas vezes, quando eu falo para o paciente: a gente passa para a insulina, ele se defende. Aí eu dou uma receita para uma bengala branca, e ele pergunta: pra que eu preciso dessa bengala? Eu digo: sem insulina, você fica cego. Então ele concorda em pegá-lo. Mas apenas por duas semanas, em caráter experimental. Ele chega depois de duas semanas e anuncia: Não quero comprimidos, finalmente estou me sentindo bem. Antes eu levantava cinco vezes à noite para urinar, não tinha força para nada, estava perdendo peso. Agora não tenho sede, não tenho micção frequente, estou forte. Me incomoda um pouco, doendo, de ficar de olho no horário, mas no geral minha qualidade de vida melhorou, então não vou voltar aos comprimidos. Então, tente testar a insulina para que o paciente possa ver que se sente bem depois de ter obtido sucesso.
O paciente tem medo de hipoglicemia, mas também de ardência e desconforto. Do que o médico tem medo?
G.R.: Temos mais medo de hipoglicemia com medicamentos orais do que com insulina. A hipoglicemia com drogas de ação prolongada é muito perigosa e freqüentemente fatal. Após a insulina, a hipoglicemia passa rapidamente. Isso é especialmente importante no caso de insuficiência renal. Se dermos, por exemplo, uma sulfonilureia, então alguns dias têm que ser administrados por via intravenosa com glicose para que o paciente não morra. Quase todos os pacientes com insulina podem lidar com a hipoglicemia. A hospitalização é necessária com medicamentos orais, principalmente em idosos.
* doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński é o fundador da Diabetes Foot Diabetes Clinic. O supra-regional
e um escritório multidisciplinar opera no Hospital Clínico Central Público Independente em Varsóvia em ul. Banach (bloco F).
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- No diabetes tipo 1, o tratamento consiste em seguir uma dieta especial para diabéticos, fazer um esforço físico habilmente dosado e injetar insulina várias vezes ao dia. Quaisquer medicamentos orais, que estejam de acordo com as características do produto no folheto, são contra-indicados.
- No tratamento da diabetes tipo 2, os antidiabéticos orais (hipoglicemiantes) reduzem a resistência à insulina e a absorção de glicose pelo trato gastrointestinal e aumentam a secreção de insulina.
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