A endometriose ocorre com alta frequência, embora o mecanismo de sua formação ainda não esteja estabelecido. Portanto, o tratamento da endometriose apenas alivia seus efeitos. O que exatamente é endometriose? Leia ou ouça.
Endometriose (endometriose externa) é uma doença crônica na qual as células endometriais são encontradas fora de sua localização adequada - isto é, dentro do útero. Os surtos de endometriose geralmente estão localizados nos órgãos reprodutivos da mulher, bem como em outros órgãos próximos - bexiga, intestino grosso ou peritônio. Em casos raros, as células endometriais podem até mesmo terminar em locais muito distantes, como no diafragma, pele ou pulmões.
Índice
- As causas da endometriose
- Tipos de endometriose; os estágios da doença
- Sintomas de endometriose
- Diagnóstico de endometriose
- Tratamento da endometriose
- tratamento farmacológico
- cirurgia
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As causas da endometriose
O conceito moderno das causas da endometriose combina várias teorias diferentes que surgiram como resultado de muitos anos de pesquisa sobre esta doença.
Atualmente, acredita-se que fatores genéticos, imunológicos, hormonais e ambientais estão na raiz da doença. A predisposição individual para o desenvolvimento da doença é sobreposta por vários mecanismos que causam a movimentação das células endometriais ou sua formação em locais incorretos.
Os conceitos mais importantes por trás do desenvolvimento da endometriose incluem:
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teorias de movimento das células endometriais
Uma das teorias básicas e mais antigas que explicam a formação da endometriose é a teoria da menstruação retrógrada. Segundo ele, acredita-se que durante a menstruação, além da própria excreção do endométrio esfoliado do corpo da mulher, o chamado menstruação retrógrada. Este é o fenômeno do movimento do sangue menstrual junto com as células endometriais através das trompas de falópio até o peritônio.
As células endometriais retêm a capacidade de sobreviver no novo local, então se multiplicam e, assim, formam focos endometrióticos.
Embora a teoria pareça lógica, certamente não é uma explicação completa de todo o fenômeno. Estima-se que a menstruação retrógrada afete até 90% das mulheres menstruadas. Provavelmente, fatores adicionais fazem com que alguns deles desenvolvam endometriose neste meio (a frequência da doença é estimada em cerca de 10% da população).
A associação de endometriose com estase menstrual é confirmada pela observação de um aumento da incidência da doença em pacientes com distúrbios de fluxo (por exemplo, como resultado de anormalidades congênitas dos órgãos reprodutores).
Mulheres com ciclos menstruais curtos (que tornam a menstruação mais frequente) também têm maior risco de endometriose.
Existem também teorias sobre a possível disseminação de células endometriais pelo sangue ou linfa, o que poderia explicar a formação de focos endometrióticos em locais mais distantes.
A cirurgia pode ser outra causa de deslocamento das células endometriais. Um exemplo típico de tal transferência endometrial "mecânica" é a endometriose de cicatriz cesariana.
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teoria da formação de células endometriais
Além da proliferação celular por meio da menstruação retrógrada, também é possível que as células endometriais se formem espontaneamente em vários locais. Pode ocorrer no chamado metaplasia, ou seja, transformar um tipo de célula em outro. Outro mecanismo proposto é a formação de focos endometriais a partir de células-tronco que retêm a capacidade de se transformar em qualquer tipo de tecido.
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teoria imunológica
Um dos prováveis mecanismos que aumentam o risco de endometriose devido ao sangue menstrual residual é uma interrupção do sistema imunológico. Em um organismo funcionando adequadamente, os restos de sangue mensal devem ser "limpos" pelas células do sistema imunológico. A diminuição de sua atividade pode aumentar o risco de células endometriais sobreviverem no local errado.
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teoria genética
Até o momento, nenhum gene responsável pelo desenvolvimento da endometriose foi identificado. É mais provável que variantes de vários genes diferentes tenham um impacto. Embora as descobertas aqui sejam vagas, o envolvimento de fatores genéticos foi confirmado em estudos com gêmeos idênticos. A ocorrência de endometriose em parentes próximos (mães, irmãs) está associada a um risco aumentado de desenvolver a doença.
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teoria ambiental
Fatores ambientais podem desempenhar um papel adicional no desenvolvimento da endometriose. Segundo alguns estudos, uma dieta restrita em carnes vermelhas pode reduzir o risco de desenvolver a doença. Por sua vez, o risco aumentado pode estar associado à exposição a certos produtos químicos (por exemplo, dioxinas que são prejudiciais aos seres humanos).
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teoria hormonal
O tecido endometrial fora do útero se comporta exatamente como o tecido no local certo. Ela passa por reconstrução cíclica junto com mudanças na concentração de hormônios sexuais durante o ciclo menstrual. Acredita-se que fatores hormonais podem influenciar tanto a sobrevivência das células endometriais em locais incomuns quanto sua capacidade de crescer e se multiplicar.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, especialista em oncologia ginecológica da clínica privada Specialist Hospital SCM em Cracóvia (www.scmkrakow.pl). Ela lida com diagnósticos e tratamento cirúrgico das neoplasias genitais femininas e conduz quimioterapia em pacientes com essas neoplasias.
Diagnóstico difícil
Detectar endometriose nem sempre é fácil, porque muitas vezes os resultados do ultrassom e mesmo da ressonância magnética não são claros. Portanto, o diagnóstico da doença é uma combinação de entrevista com o paciente, exame clínico e exame de imagem. Se a doença ainda for incerta, testes de biomarcadores séricos são realizados.
O marcador Ca125 pode estar aumentado no caso de endometriose e câncer de ovário. Sua correta interpretação tornará o diagnóstico mais preciso. O último exame combinado com o procedimento que permite a avaliação final do que está acontecendo na pelve é a laparoscopia.
Em casos mais duvidosos, é possível considerar o diagnóstico por meio da terapia, ou seja, a introdução do tratamento hormonal, mesmo que o diagnóstico seja incerto. Freqüentemente, consegue-se então uma melhora na condição do paciente, porque a dor é reduzida. Isso pode indicar que estávamos realmente lidando com um tipo de endometriose difícil de diagnosticar.
Esse método funciona bem para mulheres que não veem a justificativa para a cirurgia. A situação ideal é quando o exame histopatológico (ou seja, o exame do material cirúrgico do cisto ou de uma amostra) confirma a doença. No entanto, às vezes, mesmo assim, a presença de tecido endometrial não pode ser determinada definitivamente.Em seguida, o diagnóstico final é feito com base na imagem intra-operatória na laparoscopia, que é bastante inequívoca para um operador experiente.
Tipos de endometriose; os estágios da doença
Vários sistemas de classificação são usados para descrever a endometriose, por exemplo, com base na localização ou gravidade das lesões. A divisão básica inclui três tipos de endometriose:
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endometriose peritoneal
Na forma peritoneal, os focos de endometriose estão fixados à superfície do peritônio, a fina membrana que envolve os órgãos abdominais e pélvicos.
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endometriose ovariana
A endometriose ovariana geralmente assume a forma de cistos endometriais. As células endometriais implantadas dentro do ovário crescem e causam sangramento local mensal, formando cistos. Devido à aparência característica de seu conteúdo, são chamados de cistos de chocolate. Os cistos endometriais estão mais frequentemente localizados nos ovários, embora também possam ocorrer em outras partes da pelve ou cavidade abdominal.
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endometriose profundamente infiltrada
O último tipo de endometriose é profundamente infiltrante. Nessa variante, o tecido endometrial apresenta alta atividade proliferativa, passa pelo peritônio e infiltra mais de 5 mm além de sua superfície. O infiltrado pode incluir os órgãos circundantes: bexiga, ureteres, reto e outras partes do intestino.
Para padronizar o método de descrição do avanço da doença, foi introduzida a classificação ASRM (American Society for Reproductive Medicine). É uma escala de quatro etapas baseada no número, tipo e tamanho das lesões endometrióticas, infiltração de tecidos adjacentes e presença de lesões adicionais (por exemplo, aderências).
Estágios da endometriose de acordo com a pontuação ASRM
- estágio I (mínimo) - ligeiras alterações (menos de 5 mm) são visíveis, e nas trompas de falópio e ovários há aderências não vascularizadas e hifas livres das trompas de falópio
- estágio II (leve) - alterações nos ovários têm diâmetro maior que 5 mm, aderências já aparecem entre os ligamentos largos e os ovários, e nas trompas de falópio e ovários; focos de endometriose também são observados na cavidade reto-uterina, cistos endometriais (chocolate) aparecem
- estágio III (moderado) - ligamentos largos (sacro-uterino) estão em aderências com os ovários ou trompas de falópio, aderências também ocorrem nas hifas das trompas de falópio, e nas aderências dos ovários há focos de endometriose, na cavidade reto-uterina
- estágio IV (grave) - o útero está imóvel, inserido em retroflexão e aderido aos intestinos ou deslocado para trás. Os intestinos estão em aderências com o peritônio da cavidade reto-uterina, os ligamentos ret-uterinos ou o endométrio; surtos de endometriose aparecem na bexiga, apêndice, vagina, colo do útero
Curiosamente, a classificação acima avalia apenas o avanço das mudanças no contexto de sua descrição externa. No entanto, não se traduz no grau de sintomas experimentados pelos pacientes.
A endometriose em estágio 1 pode causar dores muito intensas, mas acontece que uma doença que está muito avançada de acordo com esta escala não apresenta sintomas. O estágio de avanço também não se correlaciona com o risco de desenvolver outras complicações da doença, como, por exemplo, infertilidade.
Sintomas de endometriose
Um dos primeiros e mais comuns sintomas da endometriose é a dor na pelve. Normalmente, é o motivo pelo qual o paciente vai ao médico. A dor ocorre principalmente durante a menstruação, mas também pode acompanhar a relação sexual (este sintoma é chamado de dispareunia), micção ou fezes. A dor de maior intensidade ocorre no curso da endometriose profundamente infiltrada.
Surtos de endometriose perto da bexiga ou intestinos podem enganar o sistema urinário ou digestivo. Também acontece que as dores causadas pela endometriose se irradiam para a área da coluna vertebral.
A dor é resultado tanto do sangramento mensal dos focos de endometriose quanto da inflamação causada por eles.
A reação inflamatória, por outro lado, leva à formação de cicatrizes e aderências, que podem agravar ainda mais a dor. Um mecanismo adicional de sua formação é a compressão direta dos nervos por implantes endometriais.
Outro grupo de distúrbios causados pela endometriose são alterações no curso do ciclo menstrual e problemas de fertilidade. Às vezes, eles são o único sintoma da doença.
Acredita-se que a endometriose causa infertilidade de várias maneiras.
Primeiro, a presença de lesões endometrióticas nas trompas de falópio pode obstruí-las e, assim, impedir a fertilização. Da mesma forma, a fertilidade é limitada por aderências causadas por doenças.
Em segundo lugar, a endometriose localizada nos ovários interrompe seu funcionamento adequado e prejudica o processo de ovulação.
Terceiro, o endométrio em locais errados pode levar o sistema imunológico a "rejeitar" esse tecido. Esses distúrbios imunológicos podem resultar em problemas com a implantação do embrião na parede uterina, bem como em aumento da frequência de abortos espontâneos. Estima-se que a endometriose ocorra em 35-50% das pacientes que têm problemas para engravidar.
Diagnóstico de endometriose
O diagnóstico de endometriose começa com a coleta de uma história detalhada. A simples descrição de doenças e sintomas experimentados pelo paciente pode levar o médico a suspeitar dessa condição.
Em seguida, é realizado um exame ginecológico. Durante o exame com o uso de espéculos, focos de endometriose, por exemplo, na parede vaginal, podem ser visíveis.
Por outro lado, a palpação (pelo toque) pode revelar dor no órgão reprodutor, caroços anormais, caroços e lesões consistentes com cistos endometriais. A presença desta também pode ser comprovada por exames de imagem (ultrassonografia transvaginal ou, menos freqüentemente, ressonância magnética).
Em caso de suspeita de endometriose de infiltração profunda localizada nas proximidades do intestino grosso, a ultrassonografia transretal pode ser realizada adicionalmente.
A laparoscopia exploratória é definitivamente o melhor e mais preciso método de diagnóstico de endometriose. Ferramentas especiais são introduzidas através da parede abdominal, junto com uma câmera em miniatura, que permite um exame detalhado e avaliação de surtos de doenças.
A laparoscopia também permite fazer biópsias, que são então submetidas a análises microscópicas para confirmar o diagnóstico. Também é possível usar métodos cirúrgicos de tratamento da endometriose durante o procedimento.
Tratamento da endometriose
Visto que os mecanismos pelos quais a endometriose se desenvolve permanecem obscuros, o tratamento causal da doença ainda não está disponível.
A terapia visa, portanto, aliviar seus efeitos e sintomas.
As prioridades de tratamento são:
- inibição ou remoção de surtos de doenças
- eliminação da dor
- restauração da fertilidade
Existem duas vias terapêuticas primárias: farmacológica e operatória. Ambos os métodos são freqüentemente usados juntos para aumentar os efeitos do tratamento.
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tratamento farmacológico
Os grupos de medicamentos mais importantes usados na endometriose são analgésicos, antiinflamatórios e hormonais. Os últimos são projetados para suprimir a menstruação e / ou reduzir a concentração de estrogênios no corpo. Dessa forma, seu efeito estimulante sobre o endométrio é limitado, o que contribui para a extinção dos focos de endometriose.
Este efeito pode ser alcançado de várias maneiras: suprimindo a função ovariana (geralmente com pílulas anticoncepcionais combinadas), aumentando o efeito da progesterona (que é antiestrogênica) ou inibindo diretamente a formação de estrogênios.
Os medicamentos hormonais são geralmente a terapia de primeira linha. Se for ineficaz, a cirurgia pode ser necessária.
No entanto, a terapia hormonal não é usada em pacientes que têm problemas para engravidar. O tratamento da infertilidade relacionada à endometriose é mais frequentemente cirúrgico (veja abaixo). Se não for eficaz, podem ser necessárias técnicas de reprodução assistida (como a fertilização in vitro).
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cirurgia
O tipo e a extensão da cirurgia dependem da extensão das alterações, bem como da idade e das expectativas dos pacientes.
No caso de mulheres que planejam engravidar, o mais importante é a preservação da fertilidade. Os tratamentos são então menos radicais - os focos de endometriose são removidos de forma a minimizar os danos aos ovários e outros órgãos do sistema reprodutor. Durante a operação, as aderências também são liberadas para restaurar a anatomia normal do órgão reprodutor.
Atualmente, a maioria dos procedimentos é realizada pelo método laparoscópico. É um procedimento menos invasivo em comparação com as operações que envolvem a abertura da parede abdominal. A laparoscopia envolve a inserção de um endoscópio e outros instrumentos especiais na cavidade abdominal por meio de pequenas incisões.
Os procedimentos realizados em pacientes que não planejam uma gravidez podem ser mais radicais. Eles envolvem a remoção bilateral dos ovários, às vezes com a remoção do útero (histerectomia).
- Vida após a remoção dos ovários e útero
Uma cirurgia mais extensa também pode ser necessária em pacientes com uma forma de endometriose de infiltração profunda. A excisão de focos de doenças pode exigir a remoção de fragmentos de outros órgãos, por exemplo, a parede da bexiga ou uma seção do intestino grosso.
Independentemente do método de tratamento escolhido, devemos estar cientes de que a endometriose é uma doença crônica - apesar da eficácia inicial da terapia, os sintomas podem recorrer. Quanto mais completa a remoção das lesões da doença durante a cirurgia, maior a chance de melhora em longo prazo.
O tratamento hormonal geralmente ajuda a controlar a dor, mas geralmente deve ser usado cronicamente - as tentativas de abstinência costumam estar associadas ao retorno dos sintomas incômodos.
Até que as causas exatas da endometriose sejam conhecidas, não será possível neutralizar os mecanismos subjacentes à doença.
De acordo com um especialista
Métodos cirúrgicos
A escolha do método de combate à endometriose depende de vários fatores: do tipo e gravidade da doença e dos efeitos esperados pela paciente.
A via terapêutica para a endometriose dolorosa depende de sua forma. Os cistos endometriais ovarianos maiores que 4 cm geralmente são removidos cirurgicamente. O método de escolha é sua enucleação por método minimamente invasivo durante a laparoscopia, pois esse problema geralmente afeta mulheres jovens.
Esta técnica permite manter ou aumentar a fertilidade ao mesmo tempo que proporciona um bom efeito cosmético. A laparoscopia também tem a vantagem sobre os procedimentos de método aberto, pois causa a formação de aderências pós-operatórias em uma extensão muito menor. E isso pode até prejudicar a fertilidade da mulher e causar dor, portanto, oportunidades para eles devem ser evitadas.
No caso de focos de endometriose no peritônio, isto é, pequenos implantes inflamatórios, são utilizadas técnicas de destruição seletiva. Você pode realizar esses procedimentos com o uso de corrente elétrica ou de uma forma mais avançada - argônio ou plasma. Os dois últimos métodos requerem equipamentos mais avançados, mas também são usados no mercado médico hoje. Eles permitem bastante superficiais, sem danificar as estruturas mais profundas, queimar pequenos focos, eliminando a fonte de dor.
Um problema maior é a retirada do estágio avançado da doença, ou seja, endometriose profundamente infiltrada. Eliminar essas alterações é muito mais difícil, porque muitas vezes está associado a procedimentos cirúrgicos muito extensos. Devido à localização da endometriose profundamente infiltrada no assoalho pélvico, geralmente requer a ressecção de uma parte do intestino.
Esse procedimento está associado ao risco de complicações graves, incluindo vazamento da anastomose intestinal, que por sua vez pode causar peritonite. Isso requer reoperação e geralmente um estoma. Portanto, as mulheres cujo sintoma de endometriose é apenas dor ou que estão sob tratamento para infertilidade devem considerar cuidadosamente a decisão sobre esse procedimento. As consequências após a cirurgia às vezes são muito mais graves do que os sintomas da própria doença. Então, vale a pena considerar outros métodos conservadores de tratamento.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, especialista em oncologia ginecológica da clínica privada Specialist Hospital SCM em Cracóvia (www.scmkrakow.pl). Ela lida com diagnósticos e tratamento cirúrgico das neoplasias genitais femininas e conduz quimioterapia em pacientes com essas neoplasias.
Vale a pena saberEndometriose é câncer? Fatos e mitos sobre endometriose
Como mencionado acima, os implantes de mucosa se comportam de forma semelhante à mucosa da qual eles se separaram. Semelhante, mas não idêntico. Simplificando, sob a influência de mudanças hormonais durante o ciclo, as células dos implantes, como as células endometriais, crescem e descamam durante a menstruação. A esfoliação é acompanhada por um leve sangramento. Isso significa que todo mês, além da menstruação, também ocorre uma espécie de "menstruação" paralela, mas fora da cavidade uterina. Como o sangue desses implantes não tem saída natural, ele forma aderências que continuam a crescer com a menstruação subsequente.
Endometriose não é câncer. As células do implante têm algumas características cancerígenas - causam inflamação local. O sistema imunológico deveria aniquilá-los, mas não pode lidar com eles mais do que com as células cancerosas. Com o tempo, os implantes se transformam em tumores que produzem, como tumores, uma rede de vasos sanguíneos pelos quais se alimentam. Embora existam mais analogias, esta doença não é câncer.
Artigo recomendado:
E você? Quanto você sabe sobre endometriose? Descubra as histórias de EndoWomen!Bibliografia:
- "Ginecologia e obstetrícia" T.1 e 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2ª edição, Varsóvia 2017
- "Ginecologia" Vol. 1 e 2., Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Varsóvia 2008
- Posição da equipe de especialistas PTG no diagnóstico e tratamento da endometriose. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, acesso on-line
- "Endometriosis still a challenge" C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 15 de setembro de 2014; 7 (3): 349-357., Acesso on-line
- "Endometriose: onde estamos e para onde vamos?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Reprodução, 152 (3), R63-R78., Acesso on-line
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